Os seus direitos e protecções contra contas médicas inesperadas

O que é a "faturação do saldo" (por vezes designada por "faturação surpresa")?

Quando consulta um médico ou outro prestador de cuidados de saúde, pode ter de pagar determinados custos diretos, tais como um co-pagamento, um co-seguro e/ou uma franquia. Poderá ter outros custos ou ter de pagar a totalidade da fatura se consultar um prestador ou visitar um estabelecimento de saúde que não pertença à rede do seu plano de saúde.

"Fora da rede" descreve os prestadores de serviços e instalações que não assinaram um contrato com o seu plano de saúde. Os prestadores que não pertencem à rede podem ser autorizados a faturar-lhe a diferença entre o que o seu plano concordou em pagar e o montante total cobrado por um serviço. A isto chama-se "faturação de saldo". Este montante é provavelmente superior aos custos dentro da rede para o mesmo serviço e pode não contar para o seu limite anual de desembolso.

A "faturação surpresa" é uma fatura de saldo inesperada. Isto pode acontecer quando não pode controlar quem está envolvido nos seus cuidados - como quando tem uma emergência ou quando marca uma visita a um estabelecimento da rede, mas é inesperadamente tratado por um prestador não pertencente à rede.

O utilizador está protegido contra a faturação de saldos:

Serviços de emergência Se tiver uma condição médica de emergência e receber serviços de emergência de um prestador ou estabelecimento fora da rede, o máximo que o prestador ou estabelecimento pode cobrar-lhe é o montante de partilha de custos dos seus planos na rede (tais como co-pagamentos e co-seguro). Não lhe pode ser cobrado um saldo por estes serviços de emergência. Isto inclui os serviços que pode receber depois de estar em condições estáveis, a menos que dê o seu consentimento por escrito e renuncie às suas protecções para não ser facturado por estes serviços pós-estabilização.

Certos serviços num hospital da rede ou centro cirúrgico ambulatório Quando recebe serviços de um hospital da rede ou centro cirúrgico ambulatório, certos prestadores podem estar fora da rede. Nestes casos, o máximo que esses prestadores podem cobrar-lhe é o montante de partilha de custos da rede do seu plano. Isto aplica-se a serviços de medicina de emergência, anestesia, patologia, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgião assistente, hospitalista ou intensivista. Estes prestadores não podem cobrar o saldo e não podem pedir-lhe que renuncie às suas protecções para não ser cobrado o saldo.

Se obtiver outros serviços nestas instalações dentro da rede, os prestadores que não pertencem à rede não podem efetuar uma faturação equilibrada, a menos que dê o seu consentimento por escrito e renuncie às suas protecções.

Nunca é obrigado a desistir das suas protecções contra a faturação de saldos. Também não é obrigado a receber cuidados fora da rede. Pode escolher um prestador ou estabelecimento na rede do seu plano.

Ao marcar uma consulta para serviços médicos não urgentes, ou a seu pedido, o seu prestador de cuidados de saúde tem de informar se participa no seu plano de seguro de saúde (e tem de o atualizar se esta informação mudar durante o tratamento). Se o seu prestador de cuidados de saúde participar no seu plano de seguro de saúde, o prestador tem de o informar do seu direito de solicitar a divulgação do montante permitido e da(s) taxa(s) do estabelecimento (ou uma estimativa do montante máximo permitido e das taxas) e informá-lo de como obter informações sobre quaisquer custos diretos aplicáveis. Se o seu prestador de cuidados de saúde não participar no seu plano de seguro de saúde, o prestador de cuidados de saúde deve fornecer o montante da taxa, quaisquer taxas de instalação para o seu serviço, informá-lo da sua potencial responsabilidade financeira por quaisquer serviços não abrangidos e informá-lo de que poderá receber cuidados a um custo inferior de um prestador de cuidados de saúde que participe no seu plano de seguro de saúde.

Quando a faturação do saldo não é permitida, tem também as seguintes protecções:

• Só é responsável pelo pagamento da sua parte do custo (como os co-pagamentos, co-seguros e franquias que pagaria se o prestador ou estabelecimento estivesse dentro da rede). O seu plano de saúde pagará diretamente aos prestadores e estabelecimentos que não pertencem à rede.

Em geral, o seu plano de saúde deve:

• Cobrir serviços de emergência sem exigir que obtenha aprovação prévia para os serviços (autorização prévia).
• Cobrir serviços de emergência prestados por prestadores não pertencentes à rede.
• Baseie o valor que deve ao prestador ou estabelecimento (comparticipação nos custos) no valor que este pagaria a um prestador ou estabelecimento pertencente à rede e indique esse valor na sua explicação das prestações.
• Contabilize qualquer montante que pague por serviços de emergência ou serviços fora da rede para a sua franquia e limite de desembolso.

If you believe you’ve been wrongly billed, you may contact the Department of Health and Human Services at 1-800-985-3059 or the Massachusetts Department of Health at 617-624-6000.

Visitar https://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obter mais informações sobre os seus direitos ao abrigo da legislação federal.

Visitar https://malegislature.gov/Laws/GeneralLaws/PartI para obter mais informações sobre os seus direitos ao abrigo da lei de MA.