Sus derechos y protecciones frente a facturas médicas sorpresa

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando consulta a un médico o a otro profesional sanitario, puede tener que pagar determinados gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro y/o una franquicia. Es posible que tenga otros gastos o que tenga que pagar la factura completa si acude a un proveedor o a un centro sanitario que no pertenece a la red de su plan de salud.

Por "fuera de la red" se entiende los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red pueden facturarle la diferencia entre lo que su plan se comprometió a pagar y el importe total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo". Es probable que este importe sea superior a los costes dentro de la red por el mismo servicio y puede que no cuente para el límite anual de gastos de su bolsillo.

La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién interviene en su atención, como cuando tiene una urgencia o cuando programa una visita en un centro de la red pero inesperadamente le atiende un proveedor fuera de la red.

Está protegido contra la facturación de saldos por:

Servicios de urgencia Si tiene una urgencia médica y recibe servicios de urgencia de un proveedor o centro fuera de la red, el proveedor o centro podrá facturarle como máximo el importe de la participación en los gastos de su plan dentro de la red (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez estabilizado, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a la protección de que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturarle esos proveedores es el importe de participación en los gastos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.

Si recibe otros servicios en estos centros de la red, los proveedores de fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca tendrá que renunciar a la protección frente a la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir asistencia fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

Al concertar una cita para recibir servicios médicos que no sean de urgencia, o a petición suya, su proveedor de asistencia sanitaria debe revelar si participa en su plan de seguro médico (y debe actualizarle si esta información cambia durante el curso de su tratamiento). Si su proveedor participa en su plan de seguro médico, tiene que informarle de su derecho a solicitar la divulgación de la cantidad permitida y las tarifas del centro (o una estimación de la cantidad máxima permitida y las tarifas) e informarle de cómo obtener información sobre los gastos de bolsillo aplicables. Si su proveedor no participa en su plan de seguro médico, el proveedor debe facilitarle el importe del cargo, cualquier tarifa del centro por su servicio, advertirle de su posible responsabilidad financiera por cualquier servicio no cubierto e informarle de que puede recibir atención a un coste inferior de un proveedor que participe en su plan de seguro médico.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene las siguientes protecciones:

• Usted sólo es responsable de pagar su parte del coste (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.

Por lo general, su plan de salud debe:

• Cubrir los servicios de urgencia sin exigirle la aprobación previa de los servicios (autorización previa).
• Cubrir los servicios de urgencia prestados por proveedores fuera de la red.
• Base lo que debe al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o centro de la red y muestre ese importe en su explicación de prestaciones.
• Cuente cualquier cantidad que pague por servicios de urgencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de su bolsillo.

Si cree que le han facturado erróneamente, puede ponerse en contacto con el Departamento de Salud y Servicios Humanos llamando al 1-800-985-3059 o con el Departamento de Salud de Massachusetts llamando al 617-624-6000.

Visite https://www.cms.gov/nosurprises/consumers para más información sobre los derechos que le otorga la legislación federal.

Visite https://malegislature.gov/Laws/GeneralLaws/PartI para más información sobre sus derechos conforme a la ley de MA.